La importancia del control de crisis durante el embarazo
Las crisis tónico-clónicas generalizadas se asocian con hipoxia materno-fetal, traumatismos, aborto espontáneo y muerte súbita materna (SUDEP). Por esta razón, nunca se recomienda suspender un medicamento antiepiléptico sin una evaluación neurológica previa, incluso en el primer trimestre.
El principio rector en mujeres embarazadas o en edad fértil es:
monoterapia, a la menor dosis eficaz, con el medicamento más seguro para su tipo de epilepsia.
Medicamentos antiepilépticos más seguros en el embarazo
1. Lamotrigina
- Mejor perfil de seguridad, con tasas de malformaciones congénitas mayores (MCM) similares a las de la población general (≈2.6–3.2%).
- No se han reportado efectos adversos significativos en el neurodesarrollo.
- Requiere monitorización mensual de niveles plasmáticos, ya que su aclaramiento aumenta hasta 200% en el embarazo.
2. Levetiracetam
- Riesgo de malformaciones congénitas mayores comparable al de la población general.
- Buena tolerabilidad y eficacia en epilepsias focales y algunas generalizadas.
- Niveles plasmáticos también deben monitorizarse por aumento en el aclaramiento.
3. Oxcarbazepina
- Opción razonable cuando lamotrigina o levetiracetam no son útiles.
- Riesgo ligeramente mayor de malformaciones congénitas mayores, pero inferior al de fármacos clásicos.
- Se recomienda vigilancia de sodio sérico en algunas pacientes.
Medicamentos que deben evitarse
Valproato
- Fármaco más teratogénico.
- Malformaciones congénitas mayores: hasta 10%.
- Mayor riesgo de:
- Defectos del tubo neural
- Trastornos del espectro autista
- Reducción del CI
- Alteraciones en lenguaje y atención
- Debe evitarse en mujeres en edad fértil y durante el embarazo, salvo casos excepcionales en epilepsias generalizadas refractarias.
Topiramato
- Aumenta el riesgo de labio/paladar hendido y retraso del crecimiento fetal.
- Debe evitarse si existe alternativa eficaz.
Fenobarbital
- Asociado con malformaciones congénitas mayores y deterioro neurocognitivo a largo plazo.
- Evitar su uso siempre que sea posible.
Fármacos clásicos (carbamazepina, fenitoína)
- Riesgo teratogénico intermedio.
- Preferir alternativas más seguras cuando están disponibles.
Ajustes y seguimiento durante el embarazo
Durante la gestación, la farmacocinética cambia de forma significativa. Por ello, es clave:
1. Monitorización mensual de niveles plasmáticos
Especialmente para:
- Lamotrigina
- Levetiracetam
- Oxcarbazepina
- Carbamazepina
- Fenitoína
2. Evitar reducciones de dosis sin justificación clínica
Una disminución puede precipitar crisis.
3. Ácido fólico preconcepcional y durante el embarazo
- Dosis mínima: 0.4 mg/día
- Ideal: 1–4 mg/día, dependiendo del riesgo
- Reduce defectos del tubo neural y podría mejorar resultados neurocognitivos.
Epilepsia y lactancia: ¿qué tan seguro es amamantar?
A diferencia del embarazo, la evidencia en lactancia es mucho más tranquilizadora:
La mayoría de los medicamentos antiepilépticos son compatibles con la lactancia.
- Las concentraciones en leche suelen ser bajas o moderadas.
- No se ha encontrado impacto negativo en el neurodesarrollo.
- La lactancia materna se asocia con mejores resultados cognitivos y conductuales, incluso en hijos de madres que toman MAEs.
Lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, carbamazepina y fenitoína son considerados generalmente seguros.
Valproato también es compatible, ya que su transferencia a la leche es mínima.
Conclusión
El manejo de la epilepsia en el embarazo y la lactancia debe basarse en evidencia actualizada, balance de riesgos y un seguimiento estrecho. Las recomendaciones clave incluyen:
- Preferir lamotrigina o levetiracetam en monoterapia.
- Evitar valproato, topiramato y fenobarbital siempre que sea posible.
- Monitorizar niveles plasmáticos durante todo el embarazo.
- Administrar ácido fólico desde antes de la concepción.
- Fomentar la lactancia materna, que es segura y beneficiosa.
Un abordaje individualizado y multidisciplinario permite optimizar el control de crisis y proteger el desarrollo fetal y neonatal.
