Vías neuroendocrinas principales
El núcleo arcuato (ARC) del hipotálamo es el centro integrador clave:
- Grelina: hormona orexigénica secretada por el estómago en ayuno; activa las neuronas NPY/AgRP y estimula el apetito.
- Leptina: secretada por el tejido adiposo en proporción a la masa grasa; inhibe neuronas NPY/AgRP y estimula POMC/CART para promover saciedad. En obesidad existe resistencia a la leptina, que limita su eficacia fisiológica.
- GLP-1: secretado por células intestinales tras la ingesta de nutrientes; promueve saciedad actuando en el hipotálamo y el tronco encefálico, además de modular circuitos de recompensa.
- Neurotransmisores ARC:
- NPY/AgRP: estimulan el apetito.
- POMC/CART: favorecen la saciedad.
Tipos de apetito
- Homeostático:
Se activa frente a un déficit energético. La grelina estimula neuronas orexigénicas, mientras que la distensión gástrica y la presencia de nutrientes desencadenan hormonas como CCK, PYY y GLP-1 que generan saciedad. La leptina regula el apetito a largo plazo, aunque su eficacia se ve reducida en obesidad común.
- Hedónico:
Relacionado con los circuitos de recompensa dopaminérgicos y opioides en el sistema límbico y la corteza prefrontal. Puede sobreponerse al control homeostático, especialmente frente a alimentos altamente palatables. Hormonas como GLP-1 y PYY también modulan este tipo de ingesta. Factores emocionales, culturales y ambientales lo amplifican.
- Compulsivo:
Se caracteriza por la pérdida de control sobre la ingesta, con solapamiento entre circuitos hedónicos y de impulsividad. Se asocia a disfunción en la corteza prefrontal y a alteraciones en la señalización dopaminérgica y opioide.
Terapias dirigidas
- Apetito homeostático:
- Agonistas GLP-1 (ej. semaglutida, liraglutida, aprobados por la FDA) que aumentan la saciedad y reducen la ingesta.
- Cirugía bariátrica, que incrementa GLP-1, PYY y CCK, reforzando las señales de saciedad.
- Tratamiento con leptina, útil solo en deficiencia congénita, no en obesidad común por resistencia.
- Apetito hedónico:
- Agonistas de GLP-1 y cirugía bariátrica reducen la atracción por alimentos palatables.
- No existen fármacos aprobados específicamente, pero combinaciones como naltrexona/bupropión (que modulan dopamina y opioides) pueden ayudar.
- Intervenciones conductuales siguen siendo esenciales.
- Apetito compulsivo:
- · Estrategias psicológicas: psicoterapia cognitivo-conductual y mindfulness para fortalecer el control inhibitorio.
- · Terapias farmacológicas:
- ISRS (fluoxetina, sertralina): reducen la impulsividad y los atracones en trastorno por atracón y bulimia.
- Topiramato: anticonvulsivo con evidencia en reducción de atracones y pérdida de peso, aunque con limitaciones por efectos adversos cognitivos.
- Lisdexanfetamina: aprobado por la FDA para el trastorno por atracón moderado-grave, actúa sobre dopamina y noradrenalina.
- Naltrexona/bupropión: puede ayudar a disminuir la impulsividad alimentaria en ciertos pacientes.
- En investigación: neuromodulación de circuitos dopaminérgicos y opioides, y técnicas como estimulación magnética transcraneal (EMT).
Conclusión
El apetito no es un fenómeno único, sino el resultado de la interacción entre señales biológicas, emocionales y conductuales. La identificación de vías específicas y la diferenciación entre apetito homeostático, hedónico y compulsivo permiten desarrollar terapias más efectivas, desde fármacos como los agonistas GLP-1, hasta intervenciones quirúrgicas y psicológicas. El futuro apunta a un manejo personalizado, que combine herramientas neuroendocrinas, farmacológicas y conductuales para mejorar el control del peso corporal y el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria.
