Trastorno de estrés postraumático

Trauma es la presencia de trastornos emocionales en un sujeto producto de la exposición a eventos de naturaleza grave o catastrófica. La palabra estrés significa constricción, esfuerzo y demanda de energía ante una situación determinada. Otros la definen como la respuesta psicológica y fisiológica que manifiesta el individuo ante factores estresantes (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define estrés como el conjunto de reacciones fisiológicas que preparan al individuo para la acción (1). Se puede entender entonces al estrés postraumático como las respuestas psicológicas y fisiológicas que ocurren ante la exposición de eventos de naturaleza grave o catastrófica o de eventos vitales traumáticos (1, 2).

Los seres humanos son expuestos a eventos traumáticos implicando que la vivencia de ciertos traumas constituye una parte que no puede ser separadas del ser humano sin embargo no todos los sujetos que viven estas experiencias desarrollan un trastorno. (1).

El TEPT desde su inclusión en el DSM-III, es una enfermedad que había sido catalogada dentro de los trastornos de ansiedad, actualmente quedó fuera de este grupo para su estudio de forma aislada a los demás trastornos de ansiedad, para llegar al diagnóstico de TEPT el DSM-5 nos da los siguientes criterios que revisaremos en el apartado de diagnostico., siendo la exposición directa o indirecta a sucesos de naturaleza traumática o catastrófica uno de los principales para su diagnóstico.

Epidemiología del trastorno por estrés postraumático

El TEPT es una condición psiquiátrica muy común en la cual tiene como resultado síntomas significativos y disfunción social. El TEPT ocurre en individuos quienes han sido afectados directa o indirectamente por un suceso de naturaleza traumática y se estima que más del 7% de la población en Estados Unidos han sufrido alguna experiencia traumática durante su vida.

Otro gran estudio nos dice que aproximadamente el 15 % de los veteranos de guerra son frecuentemente diagnosticados con TEPT (8).

La estadística mexicana referente al TEPT en “la encuesta nacional mexicana de epidemiologia psiquiátrica” en 2005 nos dice que el 68 % de la población ha estado expuesta al menos a un suceso estresante en su vida. Esta exposición puede variar dependiendo al sexo y edad, demostrando que el 2,3% de las mujeres y el 0.49% de los hombres que presentaron un suceso traumático desarrollaron TEPT. (3)

Este mismo estudio evaluó el impacto de los síntomas postraumáticos y como afectan las actividades de la vida diaria. (3)

Epidemiología del trastorno por estrés postraumático

El DSM-5 Establece una distinción entre el trastorno de estrés agudo (también conocido como de combate y reacción de estrés operacional en el ejército; los síntomas están presentes durante <1 mes) y el TEPT (donde Los síntomas están presentes durante ≥1 mes).

Dentro del TEPT podemos considerar dos subtipos:

1.

Con un subtipo disociativo cuando los síntomas de despersonalización (por ejemplo, experiencia de ser un observador externo) o desrealización (experiencia de irrealidad, distancia o distorsión) están presentes.

2.

Con expresión retrasada: el inicio de los síntomas es al menos 6 meses después del factor estresante.

Clasificación clínica

Leve

La angustia causada por los síntomas es manejable por el paciente, y el funcionamiento social y ocupacional del paciente no se ve significativamente afectado.

Moderada

La angustia y el impacto en el funcionamiento se encuentran entre leves y graves, y no se considera que exista un riesgo significativo de suicidio, daño a sí mismo o daño a los demás.

Severo

El paciente siente que la angustia causada por los síntomas es inmanejable y / o causan un deterioro significativo en el funcionamiento social y / u ocupacional, y / o se considera que existe un riesgo significativo de suicidio, daño a sí mismo o daño a otros. (4)

Fisiopatología

Las personas con mayor riesgo de padecer TEPT incluyen a todos quienes han sido expuestos o han vivido de manera directa o indirecta un estresor traumático extremo sin embargo existen factores que influencian la susceptibilidad de una persona de padecer TEPT, entre los cuales se encuentra el antecedente de haber padecido una enfermedad psiquiátrica, bajo nivel de coeficiente intelectual, sexo femenino y exposición continua a eventos traumáticos, entre otros.

En general los síntomas que se asocian al estrés se pueden conceptualizar como un estado de respuesta que se ve aumentado respecto a los estímulos amenazantes o incluso como un estado de descontrol inhibitorio sobre la sensibilidad a la amenaza, es decir incapacidad de las estructuras cognitivas superiores de reprimir y mantener control sobre las memorias traumáticas  (5,6).

Las regiones que más frecuentemente se han estudiado son la amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal. En la siguiente lista se desglosa como están implicadas las diferentes estructuras en el desarrollo de síntomas relacionados al estrés.

  • La corteza dorsomedial prefrontal contribuye a no regular la evaluación emocional de la memoria
  • La corteza rostral medial prefrontal falla en inhibir la respuesta neuroendócrina a los estímulos amenazantes
  • La corteza ventromedial no promueve la extinción del miedo condicionado
  • La porción subgenual y la región anterior del giro del cíngulo participan en la expresión de estados negativos de afecto, así como anormalidades del eje hipotálamo-hipofisiario
  • La amígdala, con un aumento en la respuesta a la amenaza y evaluación inadecuada de la memoria
  • El hipocampo consolida de manera excesiva y facilitada las memorias traumáticas y falla en regular las memorias basadas en el contexto
  • La ínsula que aumenta la experiencia en los estados aversivos. (5,6)

Síntomas

Actualmente la sintomatología del TEPT se engloba en 4 esferas sintomáticas de acuerdo con el DSM-5:

  • Síntomas de intrusión (en donde se presentan las memorias traumáticas).
  • Síntomas de hiperactivación.
  • Emociones negativas.
  • Síntomas de Evitación.

Todos estos síntomas están relacionados a un evento o una serie particular de eventos entre los que destacan la exposición al riesgo de muerte, lesiones importantes, violencia sexual o violencia en general. Las memorias traumáticas son un síntoma nuclear del trastorno de estrés post traumático se encuentran en el criterio B de los criterios diagnósticos del DSM-5 (4)

Factores de riesgo

La mayoría de las personas han sido expuestas al menos una vez en su vida a un suceso traumático o de naturaleza catastrófica, pero ¿Por qué no todos desarrollan TEPT?, para resolver esta pregunta debemos de primero establecer que el TEPT se ha ubicado como un trastorno multifactorial, aunque es necesaria la existencia del factor estresante para que se desarrolle, también se han encontrado factores biopsicosociales que influyen al desarrollo de TEPT.

Se ha sugerido que las características de personalidad son predictoras del pronóstico en el contexto del trauma (7). Dentro de los factores para el desarrollo de síntomas postraumáticos destacan la historia de abuso en la infancia (que puede ser sexual, fisico, psicologico como los mas frecuentes), cambios en la reactividad del estrés en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (8), género femenino (9,) y rasgos de personalidad límite, paranoide, dependiente o antisocial, así como  cambios vitales estresantes recientes e ingesta excesiva de alcohol (10,11).

  1. Cia AH. La ansiedad y sus trastornos: Manual Diagnóstico y Terapeútico. Argentina: Polemos 2007. 496 p.
  2. Sadock BJ, Kaplan HI, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2007. xv, 1470 p. p.
  3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013
  4. Medina-Mora Icaza ME, Borges-Guimaraes G, Lara C, Ramos-Lira L, Zambrano J, Fleiz-Bautista C. [Prevalence of violent events and post-traumatic stress disorder in the Mexican population]. Salud Publica Mex. 2005;47(1):8-22.
  5. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol. 2000 Oct;68(5):748-66
  6. Liberzon I, Sripada CS. The functional neuroanatomy of PTSD: a critical review. 2007;167:151-69.
  7. Martin EI, Ressler KJ, Binder E, Nemeroff CB. The neurobiology of anxiety disorders: brain imaging, genetics, and psychoneuroendocrinology. Psychiatr Clin North Am. 2009;32(3):549-75
  8. Clinical N, Guideline P, Centre NC, Health M, Excellence C. Post-traumatic stress disorder.
  9. Hampson SE FH.  Personality and health: A lifespan perspective 3rd ed ed. New York: Guilford Press
  10. Bensimon M. Elaboration on the association between trauma, PTSD and posttraumatic growth: The role of trait resilience
  11. Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB. The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. 2008;33(6):693-710.