ENFERMEDAD DE PARKINSON

Ildefonso Rodriguez Leyva

La enfermedad

Introducción

Descrita desde la antigüedad
James Parkinson primera descripción formal (The Shaking Palsy, 1817)
Deficiencia de Dopamina descrita en 1959 por Hornykiewicz
Actualmente bases moleculares de enfermedad.
Segunda enfermedad Neurodegenerativa (después del Alzheimer)
Incidencia de 11-13.9 x 100,000 (Van Den Eeden, 2002)
Prevalencia de 9.5/1000 (Hirtz, 2007).
Pico de incidencia a partir de los 60 años, con riesgo a lo largo de la vida del 2 % (Elbaz, 2002)
Cuando inicia antes de los 50 años: genético.
H:M, 3:2

Epidemiología

Representa 80% de casos de parkinsonismo
Prevalencia de 360/ 100,000
Incidencia de 18/100,000 (Breteler, 2006)
Frecuencia aumenta con edad
Gran impacto en calidad de vida

Incrementan riesgos

Pesticidas y herbicidas: 2x
Obesidad 2-3 x
Trauma 4x
Metales, agua de pozo: Variable

Influencias ambientales

Reducen riesgo:
Tabaquismo 50 % de reducción (quienes lo sufren peor cognición)
Café: reducción variable
Estrógenos en la postmenopausia: reduce en la mayoría de los estudios

DEFINICIÓN

Entidad clínica y neuropatológica caracterizada por:
Bradicinesia
Rigidez
Temblor
Inestabilidad postural
Inicio generalmente asimétrico y responde al tratamiento dopaminérgico
El impacto de la patología temprana recae en la vía nigroestriada dopaminérgica con cuerpos de Lewy en las neuronas residuales.

Parkinsonismo:
Síndrome con bradicinesia, rigidez , temblor que se manifiesta en forma secundaria a una etiología diferente (v.gr., Enfermedad de Wilson, atrofía múltiple sistémica, parálisis supranuclear progresiva)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Progresión gradual
Generalmente asimétrico
Temblor de reposo en mano
Disminución de Braceo
Bradicinecia
Rigidez (Congelamiento o bloqueo motor)
Síntomas autonómicos
Cambios cognocitivos

MANIFESTACIONES CARDINALES

TEMBLOR
RIGIDEZ
BRADICINECIA
INESTABILIDAD POSTURAL

Etiología de la enfermedad de Parkinson

Factores ambientales:

Vascular
Infecciosos
Traumáticos
Autoinmunes
Metabólicos
Iatrogénicos
Neoplásicos
Adquiridos por tóxicos

Factores genéticos:

15 genes
6 bien caracterizados
Vasculares
Tóxicos
Metabólicos
Iatrogénicos
Infecciosos

CUERPOS DE LEWY

Acumulo de proteínas
Agregados de α sinucleina anormal
Tiñe para ubicuitina
Pequeños agregados acumulados de ubicuitina
PARKINSON (neuronas): SNc, amigdala, hipocampo, núcleo coeruleus, núcleo tegmental pontino, núcleos del rafe, ganglios autonómicos, nervio vago, nervios espinales.
ATROFIA DE MULTIPLES SISTEMAS: células gliales.
DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY: corteza fronto-temporal.
CUERPOS DE LEWY, COMPUESTOS POR ALPHA
SYNUCLEINA ANORMAL
Patología– Macroscópica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

NO MOTORAS
Anosmia
Hipotensión postural
Alteraciones en el sueño
Apatía
Depresión
ALPHA SINUCLEINOPATIA EXTRANIGRAL
MOTORAS
Temblor
Rigidez
Bradicinecia
Pérdida postural
ALPHA SINUCLEINOPATIA NIGRAL y afección con NEURODEGENERACIÓN MULTICÉNTRICA

AFECCIÓN EXTRANIGRAL

ESTRUCTURA AFECTADA
Estructuras olfatorias
Hipotálamo
Sistema pre-post-ganglionar (S y P)
Núcleo coeruleus
Núcleo tegmental peduncular pontino
Sistema límbico
Amigdala
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Anosmia
Alteraciones endócrinas
Hipotensión postural, Constipación
Pérdida de la atención
Afecto
Animo
Memoria

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTRANIGRALES

Disfunción cardiovascular:
Caída del gasto cardíaco (simpática)
Hipotensión postural (vagal: nicotínica)
Urinaria
Disfunción erectil (simpática)
Sudomotora y termorregulatoria
Hiperhidrosis, seborrea (nicotínica)
Alteraciones en el sueño
Akinesia, nocturia, piernas inquietas, trastorno conductual del MOR, despertares
Disfunción sensorial:
Hiposmia, dolor unilateral de hombro, neuropatías.
Alteraciones neuropsiquiátricas:
Apatía, ansiedad, ataques de pánico, demencia y psicosis.

CONCEPTOS ACTUALES

Es importante un diagnóstico temprano
Evitar disparadores (médicos, ambientales)
Prevenir complicaciones motoras
Ofrecer un tratamiento adecuado de síntomas no motores
Retrasar la progresión de la enfermedad

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ESTUDIOS
No existen estudios de laboratorio
TAC y RM útiles para descartar otras patologías
PET muestra disminución en absorción de F-dopa en putamen y caudado
SPECT con radioligandos

NEUROIMAGEN
La RMN puede detectar otras causas, como es el caso del parkinsonismo vascular.
Neuroimagen de la vía nigroestriada dopaminérgica:
La Tomografía computada por emisión simple de fotones (SPECT) con [¹²³I]-2β-carbometoxi-3β-(4-iodofenil)tropano (β-CIT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) con 6-[¹⁸F]fluoro-L-dopa (F-DOPA)
SPECT puede ayudar para distinguir la EP del temblor esencial (TE)

EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO
Pese a los avances en neuroimagen funcional que se han desarrollado en los últimos años el diagnostico de EP permanece siendo clínico.
En la actualidad no existen criterios diagnósticos que hallan sido validados prospectivamente con un estudio de autopsias.

CLASIFICACIÓN

Idiopática
Enfermedad de Parkinson: aproximadamente el 75% de los casos

Sintomática
Inducida por medicamentos: Arriba del 20% de los casos
Bloqueadores de dopamina: neurolépticos mayores, metoclopramida
Hidrocefalia
Metabólica (hepatocerebral) degeneración, alteraciones de paratiroides
Lesiones estructurales del cerebro: tumor, infarto o hemorragia
Toxinas (monóxido de carbono, MPTP)
Infecciones

Alteraciones hereditarias
Demencias frontotemporales
Distonías
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Ataxias hereditarias

Parkinson más otros síndromes
Demencia con cuerpos de Lewy
Atrofia múltiple sistémica (atrofia olivopontocerebelar, síndrome de Shy-Drager, degeneración estriadonigral)
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneración córticobasal

ESTADIFICACIÓN DE HOEHN Y YAHR

Estadio uno
1. Signos y síntomas en un solo lado
2. Síntomas leves
3. Síntomas incómodos pero no incapacitantes
4. Usualmente presenta temblor en una extremidad
5. Los amigos han notado cambios en la postura, locomoción y expresión facial

Estadio dos
1. Los síntomas son bilaterales
2. Mínima incapacidad
3. Postura y marcha afectadas

Estadio tres
1.Movimientos del cuerpo significativamente lentos
2.Alteración temprana del equilibrio al caminar o al pararse
3.Disfunción generalizada que es moderadamente severa

Estadio cuatro
1. Síntomas severos
2. Puede todavía caminar en extensiones limitadas
3. Rigidez y bradicinesia
4. No es capaz de vivir solo
5. El temblor puede ser menor que en los estadíos tempranos

Estadio cinco
1. Estado caquéctico
2. Completa invalidez
3. No puede levantarse o caminar
4. Requiere constante cuidado de enfermería

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

100% – Completamente independiente. Capaz de hacer todas sus tareas sin lentitud, dificultad o daño.
90% – Completamente independiente. Capaz de hacer todas sus tareas con algo de lentitud, dificultad o daño. Puede tomar el doble de tiempo.
80% – Independiente en muchas tareas. Toma el doble de tiempo. Consciente de la dificultad y la lentitud.
70% – No completamente independiente. Mayor dificultad con las tareas. Toma tres o cuatro veces de tiempo para algunas tareas. Puede tomar gran parte del día para sus tareas.
60% – Alguna dependencia. Puede hacer la mayor parte de sus tareas, pero muy lentamente y con mucho esfuerzo. Errores. Algunas tareas son imposibles.
50% – Mas dependiente. Requiere ayuda para la mitad de las tareas. Dificultades con todo.
40% – Muy dependiente. Puede atender todas sus tareas, pero pocas hacerlas solo.
30% – Con esfuerzo, Realiza pocas tareas solo o las empieza solo. Requiere mucha ayuda.
20% – Nada solo. Puede hacer algunas tareas ligeras con alguna ayuda. Invalidez severa.
10% – Totalmente dependiente, incapacitado.
0% – Funciones vegetativas como deglución, vejiga e intestino sin funcionar. Postrado en cama.

ESCALA UNIFICADA PARA CLASIFICAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (UPDRS)

Pensamiento, conducta y estado de ánimo
Síntomas no motores con una pregunta sobre intelecto, una sobre alteraciones del pensamiento, otra sobre depresión y una sobre motivación

Actividades de la Vida Diaria (AVD)
13 preguntas, casi todas ellas sobre síntomas motores
Dos preguntas sobre salivación (función autonómica) y sobre alguna insatisfacción sensorial

Exploración Motora
Síntomas motores

Complicaciones del Tratamiento
Preguntas Si/No sobre anorexia, náusea, vómito y sueño

PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO
Diagnóstico correcto y temprano:
Tratamiento coherente de largo plazo
Diagnóstico de certeza es tan alto como un 98.5%, (clínica)
Propósitos del tratamiento:
Modificar la historia natural de la enfermedad
Tratamiento sintomático de las alteraciones motoras
Prevención de complicaciones motoras
Control sintomático de las complicaciones motoras
Tratamiento sintomático de las alteraciones no motoras
Prevención de la progresión de la enfermedad: modificación de la enfermedad (neuroprotección)

EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS TRATAMIENTO MÉDICO

Tradicionalmente
Cuando los síntomas interfieren con la vida social, doméstica o profesional
A juicio del paciente
A Consejo del médico, a fin de prevenir:
Innecesaria prolongación de la incapacidad
Alteración de la calidad de vida
Abordaje alternativo
Considerar ventajas del tratamiento temprano
Alivio sintomático de las alteraciones motoras
Mejoramiento de la calidad de vida
Evitar pérdidas motoras irreversibles
Modificación potencial de la enfermedad (neuroprotección) con algunos agentes
Retrasar el tratamiento con levodopa y usar alternativas que eviten o retarden las complicaciones motoras

CONSECUENCIAS

Reducción de la calidad de vida¹
Alta susceptibilidad a la depresión y al daño cognitivo²
Incremento del riesgo de comorbilidades como la neumonía²
Incremento de los gastos médicos (consultas médicas y cuidados de emergencia)²
Carga para el cuidador y están en riesgo de ser colocados tempranamente en clínicas de atención^2,3

CONCLUSIONES

Afecta a cerca del 1% de los adultos mayores de 60 años.
Manifestaciones: bradicinesia, rigidez, pérdida postural y temblor en reposo.
Síntomas no motores: disfunción autonómica, cambios cognitivos y psiquiátricos, síntomas sensoriales y alteraciones del sueño.
El diagnóstico es clínico
Es una enfermedad compleja y multifactorial.
Nuevamente se ha roto el paradigma en su manejo.